医院自查自纠和整改措施


述职报告 2023-03-28 14:37:02 述职报告
[摘要]  自查报告是一个单位或部门在一定的时间段内对执行某项工作中存在的问题的一种自我检查方式的报告文体。下面是我爱文学网为大家整理的医

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  自查报告是一个单位或部门在一定的时间段内对执行某项工作中存在的问题的一种自我检查方式的报告文体。下面是我爱文学网为大家整理的医院自查自纠和整改措施,供大家参考选择。

  医院自查自纠和整改措施

  根据20xx年12月xx市下发的《xx市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则》的要求,结合我院工作实际,医务科积极开展了自查自纠,重点查找在医疗质量、医疗服务等方面存在问题,并认真分析原因,加强整改,促进提高。现将自查情况汇报如下:

  一、认真落实各项医疗核心制度,开展医疗质量管理与控制工作,保证医疗服务的安全性和有效性。医务科深入科室,现场提问首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实情况。

  二、为了达到医疗质量安全管理与持续性改进,我院成立的“医疗质量管理委员会”,委员会制订医疗质量管理与控制方案,医务科每周下科室抽查运行病历,病案室每月查看归档病历,进行病历内涵的查看,查看会诊到达时间及会诊内容的填写等,对查出的问题,医务科及时与科室主任及相关人员进行沟通,每月下发“督导反馈”,要求及时整改。督促各科室严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》等,规范病历书写和手术安全核对工作,保障医疗质量和医疗安全。

  为促进医疗质量进一步提高,保障医疗安全,提高医务人员专业素质,医务科每月进行一次以上院内培训,每季度进行一次三基等业务考试,巩固和提高了医务人员的理论知识。

  三、落实患者安全目标,妥善处理医疗安全不良事件,医务科统一收集、核查医疗安全事件,制订了防范预案和处理程序,对全体员工进行了培训和教育。建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通,制订了“危急值”报告制度和处置流程,制订了手术患者术前制度,制订了手术安全核查与风险评估制度等。

  四、加强重点科室的管理。现场对急诊科所有人员进行心肺复苏考试,对绿色通道执行情况及急会诊落实情况进行模拟训练等。

  五、自查中存在问题:

  1、个别人员对核心制度掌握不到位;

  2、医技科室抢救设备、药品准备不充足;

  3、个别科室会议意见过于简单,字迹潦草,有缺签名现象;

  4、我院未实施临床路径。

  医院自查自纠和整改措施

  按照《县卫生局关于转发的通知》(睢卫【20xx】103号)文件指示精神和《医院感染管理办法》,认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题,进一步加强医院感染管理,有效预防和控制感染事件的滋生,增强医院防治能力,保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视,院长亲自组织,抓好落实,从建立组织,完善制度、职责,到一线督察,有重点,有部位,有措施,全面规范科学的开展了院内感染管理,开展自查自纠工作,现将情况汇报如下:

  一、加强组织领导

  我院成立了院内感染管理小组,以一把院长为首的院感组,指定专人负责全院的.控制工作,并对科室进行指导。认真抓好日常工作,定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作,按时向院感组汇报有关情况。

  二、认真开展自查自纠

  通过几天的自查我们发现存在以下问题:

  1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄;

  2、部分科室消毒设施不全;

  3、院内感染控制制度不全面;

  4、院内感染细节做得不够。

  针对我院存在的问题,院内感染管理小组逐一进行分析,想办法,找措施,解决存在的实际问题:

  一、进一步完善制度并落实,管理制度是搞好医院感染的基础和主要保证。制定一套科学实用的管理制度,健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度,来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习,并认真贯彻落实执行,对于提高防范意识,降低医院感染的发病率极为重要。

  二、加强消毒供应室的消毒管理工作,院领导非常重视供应室的建设,为改善消毒条件,在资金紧张情况下,又规范了供应室的流程布局,并重新装饰,使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。三区:污染区、清洁区、无菌区。三分开:污物回收物与发放净物分开;初洗与精洗分开;未灭菌与已灭菌物品分开。

  三、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生,加强对病人的卫生宣传教育,为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

  四、加强感染知识培训,提高全院职工控制院内感染意识,结合本院实际,组织开展预防院内感染的专题讲座,增强大家预防、控制医院感染意识,进一步提高我院预防、控制医院感染水平。

  医院自查自纠和整改措施

  根据上级下发的《北京市卫计委关于开展区医疗中心及基层医疗机构医院感染专项督导的通知》,我社区卫生服务中心组织人员对各科室进行了认真自查。现总结报告如下:

  一、自查结果

  1、我院已经成立了医院感染管理小组,全面负责医院感染监控管理工作,制定了医院感染三级管理体系,明确了各小组成员的岗位职责,制定了医院感染管理制度、监控措施及医院感染在职培训工作,组织落实医院感染监控措施,定期或不定期在全院范围内进行医院感染监测。每月进行一次院感质控并有登记。

  2、加强对重点科室,如:治疗室、注射室、换药室、检验科、口腔科、妇科等科室的感染质控工作。

  3、严格按照消毒、灭菌操作规范,对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作,督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的`登记、记录工作。

  4、按照医疗废物处置规范,与北京二清集团签订医疗废物转运协议,按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物,并做好交接记录,确保我院医疗废物处理流程规范到位。

  5、治疗室、换药室、注射室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作,并做好登记。工作中严格执行规章制度和操作流程,每月做好空气培养工作。

  6、口腔科严格遵守口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度,做到一人一机,进入口腔内的所有诊疗器械必需达到一人一用一灭菌的要求,工作人员做好个人防护。

  7、医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全,有消毒灭菌标志,生产日期,失效期,产品包装符合要求。药库建立登记账册,物品存放于阴凉干燥,通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形消毒措施。

  二、我院医院感染管理工作存在的主要问题

  1、手卫生依从性不高

  2、干手设备不完善

  3、缺少医用织物管理制度

  4、缺少医院感染管理委员会会议记录

  三、医院感染管理下步工作计划及整改措施:

  1、进一步抓好宣传教育、培训工作,加强医院感染的基础知识及手卫生知识提高医务人员手卫生依从性。

  2、配备一次性干手巾

  3、制定医用织物洗涤制度及管理制度

  4、定期召开医院感染委员会议,并及时进行记录。

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